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成人严重的骨性牙弓狭窄,仅靠扩弓器难以解决

作者:    时间:2019-09-15    浏览次数:0

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牙弓宽度不足通常表现为牙弓缩窄,腭盖高拱,前牙唇倾,部分后牙反牙合甚至反锁牙合,牙列拥挤。患者微笑时阴性腔隙过大,影响美观。此类正畸患者常需要扩弓治疗。扩弓治疗指使用正畸或者外科的方法扩大颌骨及牙弓宽度,使上下颌骨宽度恢复正常,为正畸治疗开拓间隙。牙弓轻度缩窄,可选择正畸辅弓扩弓;或者在矫治过程中适当调整弓丝宽度;也可使用四眼簧扩弓。
无托槽隐形矫治也证明有一定的扩弓作用。而成人严重的骨性牙弓狭窄,仅靠扩弓器难以解决,可以考虑外科辅助腭开展扩弓,但有时患者会因为各种原因拒绝手术,此时可以考虑种植钉辅助扩弓。
1.颌骨的发育和扩弓的时机选择
研究表明人类在4~5岁时腭中缝开始融合,6岁左右腭部的发育基本完成,因牙齿的生长使颊面增生成骨,腭盖继续增宽。女14~15岁,男15~16岁时腭中缝开始产生骨性结合。因此在腭中缝完全融合之前进行扩弓骨性效果更明显。而在腭中缝闭合后扩弓牙齿颊倾明显。大部分医师选择在生长发育期进行快速扩弓,一般认为8~14岁扩弓都能取得较好的效果,而8岁之前则不建议行快速扩弓,可以适当进行慢速扩弓。
下颌骨的生长主要依靠骨改建和骨移位,而下颌骨的正中联合在出生后1~1.5岁完成融合,因此扩弓器作用于下颌通常没有下颌体与下颌骨的再增大,仅有牙齿颊倾以及牙槽骨适应性颊向改建。对于严重的下颌骨宽度不调患者,仅使用扩弓器效果不佳,且较容易复发。但在成人患者中可以使用下颌骨手术扩大牙弓。
2.扩弓器矫治的原理
具有矫形力的正畸扩弓器一般装在上颌后牙区段(如Hyrax矫治器),利用分裂基托或者螺旋开大器的开大作用,作用于上颌后牙,使力通过上颌后牙传导至腭中缝,促进骨缝内新骨沉积。也有利用塑料基托直接作用于腭盖的矫治器(如Hass矫治器),使力直接传导于腭盖组织。矫形力的腭开展都是通过力传导至腭部组织引起腭部的改建。具有正畸力的扩弓器作用原理常为促进牙齿颊向移动,同时牙槽等组织腭向改建。临床中还能见到的一类具有扩弓作用的矫治器为功能性矫治器(如FR矫治器),其利用颊屏等装置,阻挡了颊侧软组织施加于牙与牙槽骨的力,使牙和牙槽骨在舌侧舌肌的作用下增宽牙弓,同时其牵拉软组织及骨膜刺激牙弓的扩展。
成人的外科手术辅助腭开展通过分离已经融合的腭中缝,促进腭部在扩弓器作用下开展腭部。而下颌的扩弓器,其作用力主要作用通过牙齿传导于牙槽骨,促进牙槽骨的改建。下颌骨手术扩弓的患者,扩弓器开大切开的骨缝,促进新骨形成。
3.几种常见的扩弓方法
3.1传统的Hyrax矫治器与Hass矫治器
临床中有很多相关的扩弓器,如铸造扩弓器、改良扩弓器等,原理与使用方法大致相似。传统Hyrax与Hass矫治器作用原理相似,前者作用于牙齿,后者作用于腭盖。相对来说Hyrax更加容易清理,Hass作用于腭盖更容易引起腭部不适。目前认为两种腭中缝开展效果暂无明显区别。扩弓主要有两种方式,一种是快速腭中缝扩展,每日开大0.5~1.0mm,连续扩张2~3周,保持3个月。另一种是慢速扩弓,每周开大1mm,2~3个月内可使腭中缝逐渐打开。两种都需要较长时间保持。Michael的研究表明6个月以上的保持有利于腭中缝的骨改建。
相对来说快速扩弓能在牙齿颊倾之前打开腭中缝,具有更好的扩弓作用,而慢速扩弓则具有更好的稳定性,腭部组织损伤更少,患者更适应。快速扩弓对上下颌都有作用,而慢速扩弓通常对上颌有效,对下颌作用尚不明确。年龄越大骨缝越难开大,快速扩弓则不再适宜,但慢速扩弓牙齿颊倾明显,复发可能大,必要时可以结合外科手术开展腭中缝。Lucas研究腭裂患者快速扩弓牙根变化发现,快速扩弓不会引起腭裂患者的牙根吸收,同样不会影响牙根形成,但快速扩弓是否影响普通患儿的牙根形成尚无定论。
Elena试验证明快速扩弓对咀嚼肌,咀嚼习惯无明显影响,患者通常可以适应新的咬合关系。腭中缝完全闭合后扩弓容易引起上颌前磨牙和磨牙颊侧牙龈退缩,而外科手术行唇侧骨皮质切开后再行扩弓可以有效降低牙周风险。辅助骨皮质切开扩弓效果较单纯扩弓更好。对于合并安氏Ⅲ类错牙合的患者,扩弓相对于不扩弓前牵效果更佳。
3.2四眼簧固定扩弓矫治器(Quad—Heli矫治器)
这种矫治器需要医生开大加力曲以取得扩弓效果,此类型矫治器不需要患者自行加力,克服了患者不配合的缺点,而且加力方式更加灵活,可以个性化调整,左右也可以不对称加力,作用力稳定而持久。矫治器置于腭侧,不影响同期位于颊侧托槽对牙齿的调整。同时该矫治器在一定程度上破除了不良习惯。扩弓结束后仍可戴用保持扩弓效果。但相对于Hyrax矫治器与Hass矫治器,其扩弓主要以慢速扩弓为主。
3.3正畸辅弓扩弓与弓丝扩弓
正畸辅弓(骑士弓)是利用0.9~1.2mm的不锈钢丝弯制成牙弓形态,在两个中切牙之间弯制一个向龈方的突起,末端置于口外弓管,其余部分可以结扎在主弓丝上以辅助固位,加力时将辅弓打开4~5mm,起到扩大牙弓的作用。这种方法开大牙弓因为放在颊侧,较置于腭侧的矫治器不适感较弱,不影响患者的正常发音,但是给清理牙龈牙周造成了困难,牙龈炎症发生率较高。此种方法扩弓具有更大的牙性效应,对于轻度牙弓缩窄的患者,牙齿轻度舌向倾斜的患者具有较好的矫治作用。
弓丝扩弓为在换丝过程中有意识地使用更大弓形的钢丝,原理同辅弓类似,但是作用及力量值没有辅弓大,作用也相对有限,仅适用于轻度的颌骨横向不调。有研究表明使用弓丝扩弓配合自锁托槽能够有更好的扩弓作用,自锁托槽弓丝与托槽的接触面积及正压力都大幅度减小,弓丝所需克服的摩擦力较小,具有更好的牙弓适应性,扩弓作用更佳。实验表明Damon自锁托槽的扩弓效果与四眼簧扩弓无明显差异,但长期效果仍待探究。
3.4外科手术辅助腭开展
成人上颌骨的腭中缝已完全闭合,部分患者可以采用传统的扩弓器慢速扩弓以达到效果,常规的扩弓器对于牙弓狭窄严重的患者常常难以达到理想的效果。因此可以外科辅助开展腭部组织,常用的方法有单独上颌骨侧方牙槽骨切开术;单独的腭中缝骨切开术;腭中缝和侧方骨皮质切开术;整个上颌连接离断。通常在外科手术后结合扩弓器扩张腭中缝,传统的Hass矫治器与Hyrax矫治器都可以取到良好的效果,但一般外科手术后推荐选用骨支持式扩弓器,患者通常更能接受这种矫治器,而且也能减少牙齿倾斜。与传统的扩弓作用相比,外科辅助腭开展具有更好的稳定性,减少了牙齿的颊倾与牙根吸收,牙周状况更加稳定。更好的扩弓效果需要更好的保持,一般来说在手术后3年内要注意保持。
手术同期植骨或者使用钛板固定腭部,以及术后使用横腭杆都是常用的辅助保持方法。对于下颌骨,正中联合在1~1.5岁左右已经完成融合,常规扩弓难以达到良好的效果。1954年Ilizarov提出了牵张成骨的概念,直到90年代提出了下颌正中扩张的手术方法来解决下颌牙弓狭窄,之后针对外科手术扩张下颌骨出现了一系列方法,比较常见的有下颌骨正中联合切开配合扩弓器扩弓,常用的扩弓器有两种,一种是固位于牙齿的,一种是直接固位于骨骼的,通常作用于牙齿的扩弓效果相对较差,但作用于骨骼的扩弓器不易清洁,容易引发感染,不利于组织愈合。
还有的医师采用下前牙根尖下截骨加牵张成骨以达到扩弓的作用。大部分下颌手术扩弓的患者预后良好,一项6.5年的跟踪研究指出下颌骨手术扩弓结果稳定。下颌骨的横向扩弓使颞下颌关节向外旋转,关节会随之改建,在矫治过程中,患者可能会感觉关节疼痛不适,但一般拆除矫治器后,关节都会恢复正常。一般保持后1年关节有轻微吸收,保持后2年基本关节保持稳定。尽管牵张成骨手术创伤较小,并发症少,但因为患者的顾虑以及手术自身风险,这种病例开展的还是比较少。
3.5无托槽隐形矫治器扩展牙弓
近年来无托槽隐形矫治技术发展迅速,对于隐形矫治的生物力学研究现也较多。无托槽隐形矫治在矫治器制作时预置扩大量,患者按顺序戴用矫治器就可以起到扩弓作用。其扩弓效果主要集中在前磨牙区,而磨牙区效果相对较弱,可能和矫治器在前磨牙到磨牙区力量衰弱以及后牙区牙周膜面积较大有关。目前无托槽隐形矫治的的目标位不能完全实现,因此无托槽隐形矫治时常需过矫治。通常无托槽隐形矫治技术对于牙齿颊向移动具有良好的控根作用,这和无托槽隐形矫治器完全包绕牙冠的颊舌侧有关。对于牙冠较短的患者还可以粘结附件以取得较好的固位。
3.6种植钉辅助绝对腭开展与磁力扩弓器的研究进展
近几年磁力扩弓器研究较多,磁力扩弓利用同极相斥制作扩弓器,每次复诊时由医生加力,在后牙覆盖达4mm时进入保持。研究表明,磁力扩弓器的矫治力量更加持续和柔和,扩弓作用更加缓和,研究指出磁力扩弓的牙性效应和骨性效应与传统扩弓器并无明显区别。种植钉辅助绝对腭开展是在腭部置入种植体,利用螺旋扩弓器作用于种植钉,从而减少了扩弓器作用于牙齿而产生的牙性倾斜。有研究表明种植钉辅助腭开展不能完全避免牙性倾斜。这种方法适用于需要较多腭开展但又拒绝手术的患者,门诊手术通常就能完成,创伤较小。
种植钉辅助绝对腭开展减少了手术的风险以及常规扩弓引起的副作用,费用也相对较少。国外有研究表明约86.96%青少年在种植钉辅助腭开展下腭中缝明显打开。这些数据表明种植体辅助扩弓在临床上能取得良好、稳定的效果。
3.7功能矫治器扩展牙弓
功能矫治器诸如FR矫治器,Mybrace矫治器(MRC)等也具有一定的扩弓作用,但大部分功能矫治器都是利用患者本身的生长发育潜能,利用颊屏减少颊侧软组织对牙弓潜在的抑制作用,同时牵拉软组织及骨膜刺激牙槽骨生长,达到扩弓的作用。但功能矫治器通常需要患者的配合,增加了治疗的不确定性。功能矫治器如MRC没有良好的固位装置,完全依靠患者软组织包绕来固位,有的患者在晚上不能很好的戴用。在临床使用中,扩弓器不仅对于牙弓狭窄的患者有很好的作用,对于口呼吸患者,扩弓矫治在短期内能够明显提高鼻翼基底宽度,鼻腔容量也会增大。
对于睡眠呼吸障碍综合征患者也能明显改善气道,提高患者的生活质量。患者有时会咨询扩弓是否影响脸型,快速扩弓后鼻翼基底宽度、嘴唇宽度会有变宽,但骨组织改变与软组织改变没有明显的相关性。扩弓脸型不会变宽。实验也证明了扩弓治疗对于牙髓并无影响。近几年对于扩弓的辅助实验也做的比较多,目前有研究表明LED照射有助于腭中缝的骨改建,进而促进快速扩弓的进行,中医认为淫羊藿苷具有“补肾固齿”的作用,动物实验证明淫羊藿苷对牙根吸收有抑制作用。二膦酸盐是一种骨吸收抑制剂,一定剂量的二膦酸盐可以明显减少大鼠的快速扩弓后的复发。这些实验研究为复杂的扩弓治疗以及扩弓治疗的副作用提供了解决思路与办法。
综上所述,正畸扩弓的方法种类较多,对于不同生长发育潜能及不同程度错牙合畸形的患者选用的方法不能一概而论。即使同一患者也有不同的矫治方法,视医生经验和患者要求因地制宜地选择。正畸扩弓也可能出现相关潜在副作用,如牙根吸收、骨开窗、骨开裂、复发等问题也应引起医生的重视,采取相关的手段去规避风险,解决问题。
023-62517111