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前牙反牙合早期矫治的相关介绍

作者:    时间:2019-09-22    浏览次数:0

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错牙合畸形是牙齿、牙弓、颌骨和颅面间的关系不调而引起的各种畸形,是口腔常见病,并被世界卫生组织定位为口腔三大疾病之一。我国青少年及儿童错牙合畸形的患病率高达67.82%,其中安氏Ⅲ类错牙合畸形在不同牙龄期的患病率分别为:乳牙期为14.94%,替牙期为9.65%,恒牙初期为14.98%。
1.乳前牙反牙合相关流行病学研究
乳前牙反牙合俗称“地包天”,是儿童乳牙列期常见的一种错牙合畸形,是指在正中咬合时,前牙呈反覆牙合、反覆盖关系。乳前牙反牙合病因复杂,主要有遗传因素、先天性疾病、全身性疾病、后天局部因素等;其中喂养方式、遗传因素、口腔不良习惯可能是导致乳前牙反牙合的主要危险因素。乳前牙反牙合可分为牙性、骨性和功能性3种类型,其中牙性和功能性反牙合的患儿比较常见,牙性前牙反牙合多伴有功能性前牙反牙合,而颌骨畸形一般不明显。有研究显示,由于受调查地区、调查年代、受检人群以及诊断标准的差异,不同调查所得到的乳牙反牙合患病率并不完全一致,其发病率为6.5%~23.5%。
据资料显示,乳牙列期前牙反牙合的患病率为6.2%~8.4%。另外,黄色人种前牙反牙合患病率较白种人高,其中亚洲人患病率较高,且男女间无差异。有研究显示,乳牙列期的前牙反牙合患病率高于混合牙列期,在3~5岁时达到高峰,之后随着年龄的增加而呈下降趋势,提示部分乳前牙反牙合存在自愈的可能。
2.生长发育与前牙反牙合矫治的时机
儿童颌面部的发育经历多个快速生长期,如乳牙建牙合、乳恒牙替换及恒牙建牙合等时期。儿童的生长发育可影响错牙合畸形矫治时机、矫治方法的选择,因此,需要我们对远期疗效做出正确判断。恒牙列的错牙合畸形同早期乳牙列及混合牙列错牙合畸形的存在及发展密切相关。有研究表明,乳牙反牙合若未行矫正治疗,则有半数以上的错牙合畸形可发展为恒牙反牙合,甚至妨碍面部的正常发育导致颌骨畸形;乳牙反牙合经矫正后,下颌骨的过度生长受到抑制,上颌骨的生长潜能得到发挥,从而改善异常的上下颌骨生长发育,减少恒牙反牙合的发生率。
Baccetti等对22例未经治疗的前牙反牙合个体进行了长期观察,结果发现,8.5~15岁安氏Ⅲ类错牙合前牙反牙合的个体较安氏I类的个体面中部长度(Co-A)增长减少了2mm,而下颌骨长度(Co-Gn)增长了4mm;提示,随着患儿的生长发育,安氏Ⅲ类错牙合前牙反牙合的个体上下颌骨矢状向不调呈加重趋势。
Keski-Nisula等进行的一项长达18年的前瞻性研究中证实,早期的错牙合矫治能有效阻断儿童错牙合畸形的发生与发展,可显著降低儿童在青春期的错牙合矫治临床需求。前牙反牙合除对口腔功能和颜面美观有较严重影响外,还会对患儿的心理健康产生负面影响,并且随患者的成长增龄,反牙合症状逐渐加重;因此,在儿童生长发育早期,对其咬合进行合理的管理尤为重要,其中早期给予相应的诱导干预措施,可阻断错牙合畸形的发展或减轻成年后错牙合畸形的严重程度。
有研究显示,乳牙列期前牙反牙合最佳的治疗时间为3~5岁,因为此阶段处于乳前牙牙根稳定期,患儿依从性较好,但仍有许多家长认为换完牙再行矫治,从而错过了儿童矫治的黄金阶段。早期矫治前牙反牙合的优势为:①阻断进行性及不可逆的软组织或骨组织变化;②改善骨性不调并为上下颌骨正常生长发育提供有利的环境;③改善咬合功能,减少牙合创伤;④为尖牙及双尖牙萌出提供间隙,并建立安氏I类关系;⑤尽可能简化Ⅱ期综合治疗;⑥改善面型,促进患者心理健康。
3.乳前牙反牙合矫治方法的研究进展
乳前牙反牙合常用矫治方法:上颌牙合垫活动矫治器、下颌斜面导板、肌功能矫治器、上颌前方牵引器等。
3.1上颌牙合垫活动矫治器
黄金芳等最早提出用“牙合垫双曲舌簧”矫正前牙反牙合并详细介绍了制作方法及矫治机理。用颊钩、改良式箭头卡保证固位的前提下,用牙合垫将双侧后牙垫高,使上颌前牙脱离下颌前牙的闭锁,然后再用舌簧推上前牙向唇侧移动。有学者设计了长箭头卡,有效改善了对于缺乏倒凹的乳磨牙改良式箭头卡固位力不足的问题。另有学者对弯制舌簧的方法、不同材料弓丝的选择进行了研究,认为双圈曲舌簧相较于双曲舌簧能省时、有效的治疗乳前牙反牙合,而0.018澳丝相较于0.5mm不锈钢丝的矫治效率更高。
上颌牙合垫活动矫治器适用于反覆牙合浅、反覆盖较大、上颌前牙牙轴较直并可有轻度拥挤不齐的患儿,该矫治器不适用于前牙反覆牙合较深的患儿,因为牙合垫的使用有压低后牙升高前牙从而加深前牙覆牙合的风险。
3.2导弓式活动矫治器
导弓式活动矫治器是上颌牙合垫活动矫治器的改良设计,该矫治器在上颌牙合垫活动矫治器的前牙区用不锈钢丝弯制跨颌并延伸到下颌切牙唇面的双曲唇弓,即导弓。有学者对导弓式活动矫治器矫治乳前牙反牙合的机制进行了探讨,一方面同上颌牙合垫活动矫治器相同,利用前牙区的双曲舌簧对上颌前牙产生唇向的机械力;另一方面将张闭口运动产生的肌力利用导弓传导至下前牙及下颌,既能移动牙齿又能移动骨骼,治疗时间较上颌牙合垫活动矫治器明显缩短。
另有研究表明,导弓式活动矫治器兼具机械及功能矫治的双重作用,在推上前牙唇倾的同时引导下前牙舌倾,并有效改善上下颌骨的位置关系及患儿的软组织侧貌,从而阻断反牙合的继续发展,对预防恒牙期反牙合的复发有更好的作用。因导弓可内收下颌前牙,该矫治器尤其适用于下颌前牙有散在间隙的乳前牙反牙合患儿。
3.3下颌斜面导板矫治器
下颌斜面导板矫治器是用自凝树脂在下颌尖牙间制作联冠式斜面导板,咬合时产生上颌前牙唇向移位倾斜而下牙弓向后的作用。有研究表明,下颌斜面导板用于前牙反牙合,可同时使上颌前牙唇倾、下颌前牙舌倾、下颌向后下旋转,治疗方法简单、临床疗效显著。
季从容等对下颌斜面导板的临床应用作了深入研究,结果显示,患儿每日增加特定的咬合次数及咬合时间,可显著提高矫治效率,减少患儿戴用矫治器的时间和复诊次数。下颌斜面导板矫治器适用于反覆牙合较深、反覆盖较小、牙列较整齐且不伴有牙列拥挤的患儿。为避免后牙伸长而导致前牙开牙合,在反牙合解除后应及时去除矫治器。
3.4FR-Ⅲ功能调节器
FR-Ⅲ功能调节器是由德国Frankel在20世纪60年代设计的一种活动矫治器,通过改变口颌系统肌动力平衡,促进上颌骨发育的同时抑制下颌骨过度生长,为牙弓、颌骨创造了更为合适的发育环境,从而改善了牙合、颌面的形态。有研究证实,FR-Ⅲ功能调节器可明显改善早期骨性Ⅲ类错牙合的矫治效果,可促进上颌骨的发育,协调上下颌骨关系,改善侧貌,且在混合牙列早期开始矫治的疗效优于混合牙列晚期。
Yang等研究表明,FR-Ⅲ功能调节器可能会限制下颌骨的生长,但不会刺激上颌骨的向前运动,对此结果需有待进一步研究观察。FR-Ⅲ功能调节器不直接作用于牙齿,无需过多考虑乳牙根吸收程度及新萌恒牙牙根形成状况,对于前牙区无法加力的患者有其独特优势,对功能性反牙合和伴有轻度上颌发育不足、下颌发育过度的患者有更好的效果。但矫治器较为复杂,需要患儿的良好配合才能取得较好的矫治效果,根据其特点更多的应用于混合牙列期的患儿。
3.5头帽颏兜
头帽颏兜是治疗下颌前突的方法之一。矫治器佩戴后,利用头颅的支抗牵引颏部向后上方向,矫治力抑制下颌向前生长,使下颌骨向后下方旋转,改变髁状突的生长方向。Mousoulea等研究表明,头帽颏兜用于短期内治疗安氏Ⅲ类错牙合的患者可改善软硬组织的关系,但尚不能明确其长期的有效性。
Ierardo等在颏兜处应用了软硅胶垫,从而减少了矫治器对颏部软组织的损害。但是矫治下颌前突的过程中,重度的颏兜力是否会对颞下颌关节造成损伤尚无定论。Zurfluh等查阅大量相关文献最终结果表明,尚无足够可靠的数据能够证明头帽颏兜会引起颞下颌关节紊乱。也有学者认为头帽颏兜无疗效或疗效不确定,而对头帽颏兜矫治治疗持否定态度。并且乳牙反牙合患儿的年龄较小、配合差,且多为牙性和功能性反牙合,因此头帽颏兜多应用于混合牙列早期的患儿。
3.6上颌前方牵引器
上颌前方牵引器通过牵引促进上颌骨生长发育,从而对骨性Ⅲ类错牙合进行矫治。临床上对于应用上颌前方牵引治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形具有较为广泛的认可。有研究表明,前方牵引治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形在小年龄组可取得更好的疗效。将上颌扩弓与前方牵引相结合治疗上颌骨发育不足的前牙反牙合,是近些年来国内外学者常用的矫治方法;上颌前方牵引器佩戴前及佩戴过程中辅助上颌扩弓,可有效促进上颌骨骨缝间的骨质沉积,增加上颌骨向前的增长量。前方牵引器主要应用于骨性前牙反牙合的患者,为了保证前方牵引器的治疗效果,患者需每天佩戴十几个小时,但矫治器的佩戴舒适度较差,同时低龄患儿医从性较差,所以该矫治器应用时需要患儿及家长与医师的良好配合。
尚有学者对玻璃离子牙合垫法、复合树脂唇切面斜导板法、MRC预成功能性矫治器治疗乳前牙反牙合等做了相应的研究,但由于病例数较少、术后随访时间较短,其临床效果尚有待进一步观察。
4.前牙反牙合早期矫治的预后
在治疗前牙反牙合时,如治疗时机、治疗方法的选择、治疗结束后的保持、颅颌面生长发育的影响等一直是研究的热点。滕志海等研究发现,乳前牙反牙合经改良活动矫治器治疗结束后1年随访,有6.84%的患儿出现复发,其原因可能与患儿年龄、家族史及不良口腔习惯有关,是影响治疗效果长期稳定的重要因素。另有学者对混合牙列期前牙反牙合矫治后5~10年的追踪研究发现,其复发率为30.4%,考虑可能与家族史、乳牙反牙合史以及治疗方法等因素有关。
骨性前牙反牙合早期治疗并非100%成功,但有研究表明:未经过治疗的病例中有60%的患者出现>7mm的颌骨不调,这预示着正颌外科手术后效果仍不稳定;而经前方牵引治疗后,即使可能有25%的病例出现复发,但所有复发病例中上下颌骨不调均<7mm,且经正颌外科手术后的长远期效果是稳定的。Hagg等对前方牵引器矫治完成的病例进行了8年追踪,其中1/3的患者覆盖与未治疗前相似,分析结果显示不利的骨骼生长型是反牙合复发的主要原因。而Woon等一项关于安氏Ⅲ类错牙合的研究分析显示,尽管前方牵引器在短期内可以改善骨骼和牙齿的效果,但仍缺乏高质量的长期研究以评估前牙反牙合早期治疗后的远期效果。
目前认为,儿童时期的前牙反牙合,临床表现为上颌切牙舌倾或直立,下颌切牙有散隙或唇倾,反覆牙合深反覆盖较小,下颌能够功能性后退至对刃且下颌平面角正常或较低的患者,在乳牙列期经矫治的预后较好。
5.前牙反牙合研究的发展趋势
临床上可供选择治疗前牙反牙合的方法较多,但具体到每个病例该何时采用何种方法进行治疗时,不同的医师尚有不同的见解,目前仍缺少客观有效的评价标准来指导临床上的治疗。患儿在治疗前后以及治疗过程中的心理健康往往是我们容易忽视的问题,在临床治疗的同时可否辅以心理干预,从而帮助患儿更好的配合治疗并积极适应治疗带来的生理变化。宣讲口腔不良习惯的危害、合理的哺育姿势等口腔健康宣教是临床工作中重要的环节,而对于先天性或遗传性错牙合畸形的患儿,能否从基因学的角度研究其发病的可能性,而在源头上避免错牙合畸形的发生。
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