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根管治疗后对剩余牙体组织保存和微创修复介绍

作者:    时间:2019-11-17    浏览次数:4

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影响根管治疗后牙体修复成功的因素很多,包括根管治疗后的牙齿根尖状况、患牙在牙弓的位置、对颌牙的咬合力大小、剩余牙体组织余留壁的数目和厚度等。根管治疗后牙体修复的方式有直接修复和间接修复,具体包括树脂充填、嵌体、高嵌体、超嵌体、嵌体冠、全冠、桩核冠修复等,本文就根管治疗后对剩余牙体组织保存和微创修复的方案选择进行综述。
1.根管治疗后牙齿的变化
根管治疗后,牙髓的丧失和成牙本质细胞的死亡导致牙本质水分减少、牙本质组织内部代谢降低以及牙本质厚度不再变化。另外,根管治疗过程中牙体组织的磨除,使牙齿的抗折性减弱。需要进行根管治疗的患牙多伴有术前病损,如龋坏和外伤;另外开髓洞形的制备、根管机械性预备过程都会进一步地损失牙体组织,这些来自冠部和根部硬组织丧失被公认为最主要削弱牙齿抗力的因素。三维有限元分析显示,微创开髓洞形较之于传统开髓洞形在咬合面和牙颈部受力更小,应力更分散;根管预备的锥度越小,咬合面和牙颈部受力也是更小,应力更分散。提示根管治疗应尽量微创,避免去除过多的牙体组织。
2.根管治疗后牙体缺损修复目的与时机
2.1根管治疗后缺损修复目的
根管治疗后良好的冠部封闭可以预防微渗漏,增加根管治疗的成功率,有学者随访147例根管治疗后并进行永久修复的患者,通过X线片对根尖周情况进行评估来判断根管治疗的成功率,结果显示:完善的根管治疗与良好的冠部修复对根管治疗后牙齿根尖周健康有很大影响。根管治疗后的修复体应恢复缺损的牙体组织并能和剩余的牙体组织一起承受咬合力。研究发现,后牙根管治疗后进行冠部修复较之于牙体缺损后不进行修复者具有更好的抗折裂性。
2.2根管治疗后修复时机
文献已经证明了冠方封闭的重要性,在根管治疗后应尽早开始最终修复,最好是根管治疗结束后就开始,以防止冠方微渗漏。暂封等待延期修复增加了根尖再污染和失败的风险。根管治疗后X线片显示为恰填,根尖周无病变的患牙,根管充填后可即刻进行冠部修复;如果存在较大的根尖周病变,需先行暂时性修复,观察3~12个月,待病变有明显愈合再行永久性修复;根管钙化不通,器械分离导致根管充填不理想,髓腔壁侧穿但已修补的患牙,即使没有根尖周病变,也应适当观察1~4周,待疗效肯定后再行修复。
3.修复前评估
3.1颈部牙体组织的厚度
颈周牙本质(peri-cervical dentin,PCD)是指位于牙槽嵴顶冠方4mm至牙槽嵴顶根方4~6mm范围内的牙本质,PCD具有3个重要作用:①向根方传导咬合应力;②提供牙体修复必须的牙本质肩领;③维系健康的牙周生物学宽度。无论根管治疗后患牙采用何种修复类型,PCD总是会承受较大的剪切力及压应力。
从后期修复的角度来看,PCD保存至关重要。三维有限元分析已经证实:天然后牙在承受咀嚼力时应力主要集中在功能尖和牙颈部;全冠预备体牙体组织应力集中在颈部;桩核冠应力主要集中在牙颈部及根管口。证明冠部修复过程中保存更多的颈部牙体组织可以增加根管治疗后牙体抗折性。
研究发现进行磨牙全冠预备时:预备肩台宽度0.8~1.4mm、肩台位于釉牙骨质界上0.5mm、咬合空间1.5~2.0mm、轴倾角6°,冠部牙体组织磨除量为67.5%~75.6%。可见全冠修复牙体预备磨除量非常大,加上根管治疗、患牙本身的牙体缺损,根管治疗后的牙齿进行全冠修复,牙体预备会进一步减少根管治疗后原本薄弱的PCD,而桩冠修复过程中桩道的预备也会减少剩余颈部及根部的牙体组织。
3.2余留牙体组织量
余留牙体组织的量是影响根管治疗后修复成功的重要因素之一,研究显示剩余的牙齿结构与抗断裂性有直接的关系,保留根管治疗后更多的牙体组织可以增加患牙使用寿命。Scotti等学者比较根管治疗后牙体余留壁不同厚度下树脂粘接修复后牙体的抗折性,结果显示:当余留牙壁的厚度<2mm时,只有通过覆盖牙尖的方式才能达到临床满意的抗折强度,提示当剩余牙体组织剩余轴壁厚度<2mm时,选择覆盖牙尖式修复体能更好确保剩余牙体组织的抗折性。
边缘嵴的完整性对牙体的抗折性有很大影响,研究显示:与天然牙相比,根管治疗后的牙齿仅有开髓洞形的牙体缺失,抗折性降低20%,当存在边缘嵴的缺失,后牙MO、DO洞形抗折性降低45%,MOD洞形抗折性下降63%。
3.3咬合力的影响
根管治疗后牙齿的牙折发生率较高,可归因于饮食结构或咀嚼习惯,如喜欢咀嚼骨头;另外性别、年龄等因素也同样影响着牙折的发生率。Larson等观察到根管治疗后男性牙折发生率高于女性1.4倍,大部分折裂发生在男性40~49岁年龄组和女性50~59岁年龄组。当咬合力连续作用于牙齿表面,特别是根管治疗后的患牙,可使牙齿发生形变,引起牙本质发生断裂,出现裂纹,随着使用时间的推移,这些牙本质裂纹最终会导致牙齿折裂。光弹性研究显示:咬合接触方式会影响根管治疗后牙齿的负荷,为了降低根管治疗后牙齿所承受的负荷,修复体咬合设计应维持咬合点的接触而不是面接触。
4.后牙微创修复方式选择
随着粘接技术、复合树脂材料以及陶瓷材料的发展,在根管治疗后的牙齿修复方式选择上应该对传统的全冠和桩核冠修复方式加以审视。由于颈部的牙体组织为应力集中区,从这个角度而言,保存较多的颈部牙体组织尤为重要,而选择树脂、嵌体、高嵌体、超嵌体及嵌体冠修复牙体缺损时牙体预备仅需磨除少量的牙体组织,可以完整保留颈部牙体组织,基于牙体保存学的理念,根管治疗后的牙齿应该选择保存更多的牙体组织以及微创修复方式。
4.1直接修复
研究证实:当根管治疗后的牙齿只存在开髓洞形而无其他牙体缺损时,直接树脂充填可以达到满意的临床效果,临床上推荐使用低填料大块树脂进行髓腔的充填,大块树脂固化深度好,在避免传统树脂的收缩率大的同时还可以减少临床操作时间。研究显示:根管治疗后患牙只存在开髓洞形时使用SDR树脂(smart dental replacement)加高填料树脂充填与高填料树脂一次性充填相比较,使用SDR树脂后抗折性能更好,与天然牙相似,当存在边缘嵴的缺失,选择树脂的充填还需考虑对颌的咬合力,剩余牙体组织的厚度。
4.2间接修复
根据余留牙体组织量的多少可选择的修复体有:嵌体(inlay)、高嵌体(onlay)、超嵌体(overlay)以及嵌体冠(endocrown);修复材料分为金属、树脂、陶瓷类。金合金材料具有良好的机械性能,生物相容性好,自身具有延展性,能够与洞壁形成更紧密的结合。研究显示,金合金嵌体边缘密合性优越于树脂嵌体和陶瓷嵌体。
缺点是:金属颜色的不美观,以及金属嵌体对剩余牙体组织产生的应力较大,易导致牙齿的折裂。相对于树脂材料,陶瓷除了美观上的优势,还具有荧光性、抗压缩性和耐磨性,与牙体结构相似的热膨胀系数以及生物相容性。陶瓷材料的应用可以避免复合树脂固化时的收缩,但由于陶瓷材料的刚性,它不能有效地将应力分布到制备的窝洞中,使得它们在粘接过程和咬合力作用下容易断裂。CAD/CAM复合型材料是近年出现的新型材料,例如VitaEnamic和LavaUltimate等,这类材料的特点是便于切削,具有与复合树脂相似的弹性模量,又兼具陶瓷材料的强度和耐磨性,但远期效果还需临床证实。
4.2.1嵌体
嵌入牙体组织内部,用来恢复牙齿形态和功能的间接修复体,嵌体不覆盖任何一个牙尖,因此对牙尖无保护作用。嵌体的预备首先需要进行内部重建,具体操作包括去尽龋坏、去除根管口下1mm充填物、酸蚀、粘接、流体树脂、树脂分层充填、即刻牙本质封闭。研究显示:瓷嵌体的厚度在0.7mm以上就能够满足临床需要,此标准可以指导临床牙体预备避免磨除过多的牙体组织。三维有限元分析显示:根管治疗后的磨牙牙体缺损为MOD洞形时选择嵌体会导致应力集中,容易造成牙尖的折裂,因此嵌体适用于根管治疗的牙齿余留壁厚度不少于2mm、边缘嵴缺失少于2个、后牙的MO、DO洞形等。
4.2.2高嵌体
覆盖1个或者多个牙尖,对薄弱的牙尖具有支持保护作用,三维有限元分析显示:根管治疗后牙体缺损较大时,相比于嵌体,高嵌体可以更好地分散应力。学者对根管治疗后下颌第一磨牙进行高嵌体修复的52例患者进行4年的随访观察,证实高嵌体的成功率为92.5%。高嵌体适用于后牙根管治疗后边缘嵴缺失不少于2个,余留壁厚度小于2mm的缺损修复。
4.2.3超嵌体
一种特殊形式的高嵌体,通常在剩余牙体组织较薄弱时,采用此种修复方式可以保护剩余牙尖及侧壁,防止牙体折裂,由于修复体覆盖整个咬合面,因此应力分布更均匀。Morimoto系统回顾发现玻璃陶瓷超嵌体5年存活率在92%~95%,10年存活率在91%左右。
4.2.4嵌体冠
最早于1999年提出,固位原理是髓腔机械固位和树脂粘接固位,修复体包括对接边缘和位于髓腔内的固位体,通过粘接来保证修复体的固位与稳定。抗压实验证明髓腔固位冠与传统纤维桩冠抗折强度接近,均能满足临床需要,同时研究表明当牙体缺损非常大,较之于高嵌体、超嵌体,嵌体冠具有更好的抗折性,三维有限元分析表明与桩冠相比,嵌体冠修复后的牙体受力更均匀,应力值更低。对嵌体冠髓腔固位体的深度研究证实,2mm的伸入深度在保证修复体的抗折性的同时又可以更好地降低余留牙体组织的应力。嵌体冠适用于修复根管治疗后大面积缺损的患牙、临床牙根弯曲或牙冠过短无法行桩核冠修复的患牙。
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