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舌下腺囊肿治疗中应用袋形术和微创手术

作者:    时间:2019-07-31    浏览次数:2

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舌下腺囊肿为舌下腺排泄管破裂后腺体分泌的黏液外渗到周围组织中所形成的假性囊肿,临床上因病变主要表现的部位不同可以分为口内型、潜突型及混合型。舌下腺囊肿的发病率较低,约为万分之二,有种族差异,好发于中国人、新西兰土著人及爱斯基摩人。该病常见于儿童及青少年。舌下腺囊肿的诊断依赖于临床症状,可利用超声、CT、MRI和穿刺进行辅助及鉴别诊断。




舌下腺囊肿的诊断及病理机制较为明确,但其治疗方法的选择尚无统一标准。切除同侧舌下腺的手术治疗具有较高的治愈率,但手术导致的并发症,如出血、软组织撕裂、口底塌陷畸形、下颌下腺导管及舌神经损伤等不可避免。有学者认为舌下腺切除术仅适用于复发病例,舌下腺囊肿的首次治疗应采用保守治疗。袋形术(marsupialization)较早应用于舌下腺囊肿的治疗,曾被认为是舌下腺囊肿的一线治疗方案。然而,袋形术具有较高的术后复发率,亦有导致发生医源性潜突型舌下腺囊肿的风险。因此,多位学者对袋形术进行改良或提出微创治疗的新技术,降低了术后复发率,获得了很好的疗效。




1.袋形术




袋形术指切除部分囊壁后,将剩余囊壁与口腔黏膜缝合,使囊腔开放,囊液直接分泌到口腔内,是治疗舌下腺囊肿的一种常用手术方法。为了降低袋形术的术后复发率,应尽量切除囊肿上部囊壁,暴露囊肿底壁。Shira建议在囊肿上切开一个小口,让囊液流出;再用针头将囊壁挑起,在靠近口底黏膜的部位切除囊壁,然后再将剩余囊壁与口腔黏膜缝合。然而实际操作中,囊肿破裂后,有时很难分辨囊壁及口腔黏膜,而导致缝合困难。因此,Peterson提出在切除囊壁之前,沿囊壁基底部缝合,从口腔黏膜进针,穿过囊壁外侧进入囊腔,然后距进针点3mm处再穿出囊壁及口腔黏膜出针,打结缝合,每间隔6~10mm缝合一针;在缝合之前,可于下颌下腺导管内插入探针,避免误缝导管;接着,用器械夹持囊壁上份,沿缝线上缘切除囊壁。




通过以上技术改进,可尽可能多地切除囊壁,确保引流通畅,避免囊壁的闭合。Aluko-Olokun等提出另一种缝合及切开引流的方法,首先在囊肿表面通过连续缝合方式缝出4根平行线,于第二针和第三针之间做平行于缝线的切口,切开囊壁引流,然后收紧缝线打结,从而使得囊壁外翻,以达到充分引流及利于口腔上皮覆盖囊壁的目的;Aluko-Olokun等用此方法治疗了31例舌下腺囊肿患者,治愈率达到100%。经文献报告,袋形术治疗舌下腺囊肿后复发率变异较大(6.7%~89%)。其中一个非常重要的原因为舌下腺囊肿的发病率较低,很多文献中的病例数只有几例至十几例,并且部分文献并未对囊肿的类型区分统计。




大量研究显示,影响袋形术治愈率的因素还包括舌下腺囊肿的大小、类型及患者的年龄分布。Baurmash认为,直径大于1.5 cm的口内型舌下腺囊肿,腺体发生外渗的位置通常较深,袋形术后,由于舌体向下的压力及口底组织缺乏对囊液压力的支撑,囊壁很容易闭合,从而导致治疗失败。Harrison回顾了1957—2009年有关舌下腺囊肿的文献,其中有12篇文献共53例口内型舌下腺囊肿采用了袋形术治疗,22例(45%)复发;有6篇文献共8例口外型舌下腺囊肿采用了袋形术治疗,5例(62%)复发。为了提高袋形术的治愈率,学者们对袋形术做了进一步的改进。动物实验结果显示,外渗的黏液可刺激巨噬细胞的聚集,随后产生的肉芽及纤维组织可限制甚至完全堵塞渗漏点,从而治愈舌下腺囊肿。




1992年,Baurmash在袋形术后用纱布填塞囊腔7~10d,填塞的纱布可立即堵塞渗漏点,维持袋形术后的袋口开放,防止囊壁塌陷闭合,同时纱布作为异物可激发炎症及纤维化,封闭渗漏点;通过此改进将袋形术复发率降到了10%左右。Harrison回顾文献发现,1957—2009年有3篇文献共73例口内型舌下腺囊肿采用了袋形术+纱布填塞的治疗方法,13例(18%)复发;有5篇文献共8例口外型舌下腺囊肿采用了袋形术+纱布填塞治疗,无失败病例。




Bonet-Coloma等用袋形术+纱布填塞的方法治疗了57例口内型舌下腺囊肿患儿,随访一年后发现只有3例(8.6%)复发。以上资料显示,袋形术+纱布填塞的治疗效果明显高于单一的袋形术。Mortellaro等对31例直径小于2.4 cm的舌下腺囊肿行袋形术+纱布填塞,术后复发率为25.81%。因此,有学者指出袋形术+纱布填塞适用于直径小于2 cm的舌下腺囊肿,不适用于潜突型及体积较大的口内型舌下腺囊肿。




2.改良或微创手术




2.1微袋形术




1995年,Morton等创新性地提出了一种舌下腺囊肿的治疗方法,在囊肿顶端用丝线进行缝合,治愈了4例舌下腺囊肿。2000年,Delbem等用4-0丝线沿囊肿最宽径缝合一针并打结,线结保留7d,在他治疗的14例舌下腺囊肿患者中12例(85.71%)得以治愈,并将此治疗方法命名为微袋形术(micro-marsupialization)。微袋形术的治疗原理为,缝线贯穿病变后,在缝线周围的黏膜上皮化、形成窦道,病变内的囊液可沿此窦道排出,从而使病变消退。多篇文献报告,微袋形术对舌下腺囊肿患者的治愈率高达90%以上,舌下腺囊肿患儿的治愈率也达到了86%。




Sandrini等认为,只使用一个线结并且维持不到15d,囊肿很难消退或常会在30d以内复发。他对微袋形术做了3点改进:增加线结的数量、减少针距以及延长线结保留的时间。线结的数量可根据囊肿的大小进行变化,线结数量的增加可使上皮化排泄通道的数量增多;减少针距可降低排泄通道的长度,加速新通道的上皮化;而延长线结时间可保证排泄通道的永久上皮化。Sandrini等同时建议线结不宜过紧,以避免线结内的组织缺血坏死而致线结脱落。




Piazzetta等却持有不同观点,他们认为用微袋形术治疗舌下腺囊肿患儿,线结保留7d即可,线结长时间保留易导致患儿感觉不适,并且由于儿童口腔卫生习惯较成人差,线结长时间保留易导致感染。在这篇文献中,微袋形术还被用来治疗口腔黏液腺囊肿,但没有特别统计舌下腺囊肿治疗后的复发率。Goodson等对微袋形术进行了改良,建议首诊时吸出囊液,24~48h后复诊,口底黏膜肿胀的部位被认定为黏液渗漏点;然后在渗漏点处用3-0丝线颊舌向缝合2~3针,缝合贯穿囊肿及舌下腺组织,缝合时避免伤及舌神经及下颌下腺导管;缝合后的局部腺体组织缺血,发生纤维化。




利用此方法,舌下腺囊肿的治愈率可达到85%。与袋形术相比,微袋形术治愈率高,对医生操作技术要求更低,患者术后的舒适感更好,并且口腔卫生状况更易保持。然而,微袋形术的缺点也很明显,治疗过程中未切取病变标本,并且只能用于治疗口内型舌下腺囊肿。为了获得更好的治疗效果,微袋形术适应证的选择尤其重要。




2.2激光联合袋形术或微袋形术治疗




激光接触生物组织,可转变成热能被其吸收,产生的高温可使组织凝固、汽化达到切割的作用;并且血液中的蛋白在受热后发生变性凝固,起到了止血的作用;同时激光能减轻治疗过程中的不适感和疼痛,有效降低术后感染与水肿的比例。学者们利用激光联合袋形术或微袋形术治疗舌下腺囊肿取得很好的疗效。有3篇文献报道13例患者接受CO2激光或Er,Cr:YSGG激光联合袋形术治疗,无一复发;另有6例患者接受InGaAsP二极管激发(低能量激光)联合微袋形术治疗,对患者随访6~18个月,结果显示全部治愈。




由于接受激光治疗的病例较少,目前尚无统一的操作标准。Mintz等与Niccoli-Filho等用激光切除囊肿顶端,并用激光烧灼剩余囊壁及囊肿底部;而Zola等在以上2个操作步骤间,依旧遵循经典袋形术将剩余囊壁与口腔黏膜缝合;Amaral等则在微袋形术后即刻以及24、48、72h让患者接受低能量激光照射,并且微袋形术的线结保留30d。




2.3微创手术




Wang等提出在囊肿表面做2个长达8~15mm的平行切口,间隔2~3mm,切口的长度和宽度可根据囊肿大小调整,待囊液流尽,将2个切口拉拢缝合,切口中间的黏膜能够形成永久瘘道;用此方法治疗的12例舌下腺囊肿,术后随访8~24个月,有3例复发;经重复治疗后,全部治愈,并且所有患者无任何不良并发症出现。Jia等强调了将2个平行切口中间的黏膜与囊肿底部用可吸收线缝合,使此部分黏膜下沉,来保证瘘道通畅;用此方法治疗的35例口内型舌下腺囊肿,除1例失访外,34例(97.14%)患者全部治愈。




McGurk验证了此方法的可行性,认为其原理与微袋形术的原理类似,都是创造永久性上皮瘘道,使囊液顺利流出,避免囊液外渗到外周组织中;但从操作方法的便利性上,McGurk更倾向于微袋形术。




3.结语




袋形术治疗舌下腺囊肿具有较高的术后复发率,但其技术要求较低,便于医生掌握,可最大程度地保留正常组织,有效避免术后并发症。对于患儿和由于其他原因无法接受腺体切除的患者,具有明显优势。同时随着操作方法的改进,以及其他微创手术的出现,若能够选择合适的适应证,这类方法仍可作为治疗舌下腺囊肿的重要术式。

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